Todo lo que tenes que saber antes de ir a la montaña
Temario:
- Introducción
- Definición
- Fisiopatología de MAM y EACA
- Signos y Síntomas
- Diagnóstico
- Prevención
- Tratamiento
- Conclusión
- INTRODUCCIÓN
El mal agudo de montaña (MAM), también conocido como puna, soroche, mal de altura, AMS (acute mountain sickness), es un conjunto de signos y síntomas propios de la altura, causados por la hipoxia hipobárica. Son inespecíficos, pero en su conjunto denotan una respuesta inadecuada del cuerpo a un ascenso rápido.
La mayoría de los montañistas lo padecen en mayor o menor medida, dependiendo de la altura alcanzada, la velocidad de ascenso y experiencia previa. Suele ser una enfermedad benigna y transitoria si se toman los recaudos necesarios (detener el ascenso hasta aclimatar mejor o descender).
La altura y la intensidad en la que se desarrolla el cuadro es variable. Durante las 16 temporadas que llevo trabajando en Aconcagua y como montañista puedo afirmar que todos los que practicamos este deporte hemos experimentado los síntomas del MAM en mayor o menor medida.
No solo los montañistas estamos expuestos al MAM, turistas que se acercan a la montaña, personas con EPOC que viajan en avión pueden sufrir síntomas de MAM y/o insuficiencia respiratoria, recordemos que la cabina de un avión está presurizadas a una altura equivalente a 2500 msnm.
El desenlace final del MAM depende pura y exclusivamente de la propia persona expuesta a la altura y la conducta que tome una vez detectados los síntomas.
Esta mala respuesta a la altitud, que se inicia generalmente con MAM, puede anticipar dos patologías potencialmente mortales: el Edema Agudo Pulmonar de Altura y el Edema Agudo Cerebral de Altura.
Es por ello que, como montañistas, debemos saber sobre MAM, ya que en algún momento nos vamos a encontrar en la altura con personas que necesiten nuestra ayuda y al ser tan inespecíficos los síntomas es fundamental que los tengamos siempre presentes.
El ascenso en corto tiempo a alturas entre 3000 y 3500 msnm desencadenan la aparición de síntomas prácticamente en todos los individuos y cerca del 10% de los mismos presenta incapacidad severa para el desarrollo de las tareas mínimas.
Aparentemente es menos frecuente en personas mayores y mujeres. Se desconoce si las personas que padecieron frecuentemente MAM en sus salidas a la montaña abandonaron la práctica del deporte a causa del MAM reiterado, y por ende, los que siguen practicando el deporte, son los que aclimatan mejor naturalmente; o si realmente la frecuencia de MAM disminuye con la edad. Lo mismo sucede con el sexo: se desconoce si el MAM es más frecuente en hombres porque hay más hombres que practican el deporte o si ser mujer es realmente un factor protector.
- DEFINICIÓN
El mal agudo de montaña es un conjunto de signos y síntomas que aparecen en una persona como resultado del ascenso rápido a una altura para la cual no estaba suficientemente aclimatado. La velocidad de ascenso rápida es relativa a cada persona. Se desarrolla en personas no aclimatadas que ascienden rápidamente a alturas superiores a 2000 msnm o en personas que ya están aclimatadas y realizan ascensos rápidos a alturas superiores.
En general, los primeros síntomas pueden aparecer a alturas moderadas o intermedias, y comienzan de 6 a 48 horas después de un rápido ascenso a dichos niveles. La cefalea es el síntoma principal y característico.
Se ha visto que un buen estado físico no es un factor protector, y por el contrario, el sobrepeso, como en todo deporte, es un factor de riesgo.
- FISIOPATOLOGÍA DE MAM Y EDEMA AGUDO CEREBRAL DE ALTURA
Todavía no están del todo claro cuales son los mecanismos que desencadenan el MAM. Se sabe que la hipoxia es el principal factor en el desarrollo de MAM. Pero hay otros elementos, como la alteración del equilibrio en la retención de agua dentro de la célula y alteración del equilibrio de la membrana celular.
En alta montaña predomina en un comienzo la vasodilatación cerebral, pero a lo largo de las horas y días siguientes, este efecto se atenúa a medida que disminuye la hipoxia (mejora el nivel de oxígeno en el cuerpo) y aumenta la hipocapnia (hay menos nivel de CO2 en el cuerpo) por efecto del incremento de la respuesta ventilatoria. La vasodilatación cerebral inducida por la hipoxia, aumenta el flujo y volumen sanguíneo cerebral, lo que lleva a la distensión de las estructuras sensibles al dolor de las arterias, venas, meninges. Y la consecuente activación del sistema trigémino vascular (sistema sensitivo de dichas estructuras) que origina la cefalea y el MAM. Recordemos que las neuronas no «duelen», lo que genera dolor de cabeza son los vasos sanguíneos, meninges, piel y musculatura del cráneo.
Tanto la vasodilatación cerebral como la alteración del equilibrio electroquímico de las membranas celulares de las neuronas generan el ingreso de líquido del espacio intravascular al intracelular con edema neuronal, aumento de la presión intracraneana, coma y muerte.
El edema agudo cerebral de altura (EACA) es en general consecuencia del MAM grave.
En esta instancia está en juego nuestra propia vida, por lo tanto, acá es donde nos detenemos a pensar sobre nuestra actitud ante estos síntomas del MAM que podamos tener y saber que si no actuamos responsablemente arriesgamos demasiado. Acá es donde evaluamos si tomamos un analgésico para una cefalea leve y seguimos subiendo, detenemos nuestro ascenso para aclimatarnos mejor ya que tenemos otros síntomas además de la cefalea, o descendemos dado que los síntomas son demasiados.
Lamentablemente he visto a lo largo de estos años como muchos montañistas abusan de los analgésicos, antieméticos o usan medicación de emergencia (como la dexametasona) para seguir subiendo al costo que sea, y quedan enmascarados los síntomas de MAM, y el montañista que se automedica en exceso debuta con edema pulmonar y/o cerebral, alteración de la conciencia y muerte.
La dexametasona y acetazolamida tienen indicaciones puntuales para prevenir el MAM, no se debe tomar en forma masiva. En mi opinión estos dos medicamentos son muy útiles en las emergencias y también nos ayudan a aclimatar más rápido, yo los considero doping cuando se usan para aclimatar.
Como vengo observando en estas últimas temporadas de Aconcagua hay quienes se suman a expediciones comerciales con escaso o ningún conocimiento de montaña (no todos) y donde solo llevan su cámara de fotos, no aprende nada de la montaña y abusan de la medicación para sacarse una foto en una cumbre y ponerla luego en el escritorio de su oficina.
Aclaro que estoy totalmente a favor de las expediciones comerciales, de hecho trabajo año a año con guías de montaña extremadamente profesionales y agradezco que ellos sean los que gestionan los riesgos de dichas expediciones, es un alivio para mi ver llegar a turistas sin experiencia que quieren intentar llegar a la cumbre de Aconcagua que han contratado reconocidos guías de montaña.
En mi opinión este abuso que estamos viendo en la automedicación deja de lado la gran herramienta de «autochequeo» de aclimatación que tenemos los montañistas que es el MAM. Es decir, tenemos la suerte de que la mala respuesta de nuestro cuerpo a la altura es el MAM, y este lo podemos medir nosotros mismos, sin necesidad de un médico de montaña ni guía, a través del Score de Lake Louise. Y a través de esta gran herramienta que es este Score del MAM tomamos una conducta responsable.
Al abusar de dicha medicación «desaparece» el MAM. Y el paciente debuta directamente con un edema pulmonar o cerebral donde ya no puede autoevacuarse. Poniendo en riesgo su vida y la de los rescatistas.
Se han propuesto los siguientes mecanismos desencadenantes del EACA:
- Edema vasogénico: por cambios en el flujo sanguíneo cerebral.
- Edema citotóxico: se daña la membrana celular de las neuronas por radicales libres de oxígeno.
La hipoxemia (disminución del O2 en sangre) junto con la hipercapnia (aumento del CO2 en sangre), son los principales disparadores de un incremento del flujo sanguíneo cerebral, disrupción de la barrera hemato encefálica y su consecuente edema vasogénico.
Dicha hipoxemia y sus radicales libres de oxígeno generan un fallo de la membrana celular de las neuronas y provoca edema celular citotóxico promoviendo un trastorno en el normal funcionamiento de las neuronas.
- SÍNTOMAS (los encuentra el propio andinista, «autochequeo») Y SIGNOS (los encuentra el rescatista en el examen físico del andinista) DE MAM
Cefalea
Es el síntoma más característico y se observa en el 96% de los casos. Suele aparecer luego de la primera noche de estadía en altura. Generalmente es pulsátil, bilateral y frontal. Se exacerba por el ejercicio, maniobra de Valsalva (hiperinsuflación del tórax y contracción de pared abdominal para evacuar intestino). En la consulta médica, resulta útil solicitarle al andinista que agache su tronco y baje su cabeza de forma rápida lo más bajo que pueda y luego que se incorpore lo más rápido posible: esto acentúa el dolor de cabeza y es característico de la cefalea del MAM. No siempre responde a analgésicos, pero siempre disminuye o desaparece al lograr una correcta aclimatación.
Gastrointestinales:
Anorexia (38%)
Náuseas y vómitos (35%)
Las náuseas o poco apetito generalmente acompañan a la cefalea y desaparecen junto con esta al lograr la aclimatación. El aparato digestivo sufre la hipoxia hasta que el andinista logra aclimatarse. Es por ello que se come poco en la altura, y generalmente, se disminuye de peso. Esto es importante para priorizar alimentos de fácil digestión y buenas calorías. Es fundamental la hidratación, por ello si hay un estado nauseoso que impide la hidratación adecuada, surge un problema grave.
A modo de consejo personal: cada andinista debe hacer su propia experiencia a diferentes alturas para conocer que alimentos tolera y los que no. Desde papillas de bebé que son fáciles de preparar, de fácil digestión y con buen contenido calórico, caramelos, «gomitas», geles energéticos, etc.
Recuerdo una temporada, en los comienzos de nuestros controles en los campamentos de altura, haciendo rondas carpa por carpa en Nido de Cóndores (5400 msnm), encontré un montañista que tenía náuseas por lo que decidió no comer ni tomar líquido para evitarlas; otros que a su taza de té le agregan metoclopramida en gotas de forma rutinaria como si fuera endulzante; otro que tomaba poco líquido para no tener que salir de la carpa a orinar. Otro que estaba solo recostado en su bolsa de dormir dentro de un refugio esperando que mejoraran sus síntomas, al preguntarle que le pasaba refirió tener vómitos y cuando lo vi vomitar era sangre fresca.
¿No sería mejor aclimatarnos adecuadamente antes de tomar este tipo de conductas peligrosas?, ¿Cuánto vale la pena arriesgar por tener un intento de cumbre, sabiendo que se puede volver al base los días necesarios hasta aclimatar mejor?, ¿El esfuerzo realizado y dinero gastado justifican estas conductas? ¿O será que Aconcagua brinda tantos servicios incluidos en el costo del ticket de ingreso (guardaparques, patrulla de rescate, médicos de montaña, helicóptero) que los «turistas» toman estas conductas que ponen en peligro su integridad?
Fatiga (13%). Existe sensación de pesadez corporal con falta de tono muscular.
Ataxia (11%). Es la dificultad en el control muscular o coordinación de los movimientos voluntarios, tanto gruesos como finos, como caminar o levantar objetos, este suele ser el primero de los síntomas neurológicos donde ya el MAM severo empieza a llevar al paciente hacia el edema cerebral.
Edema periférico: Principalmente aparece acumulación de líquido, generalmente en los párpados, predomina en las primeras horas del día, mientras que en las últimas horas predomina el edema de miembros inferiores. Los miembros superiores también pueden afectarse, sobre todo las manos.
Insomnio ya no es parte del MAM: Se ha visto que no se correlaciona con los demás síntomas de MAM, por lo que se cree que los trastornos del sueño de la altura son propios de la hipoxia y no serían considerados como parte del MAM. Por ello, desde 2018 no se usa para hacer diagnóstico de MAM.
- DIAGNÓSTICO
Se utiliza la Escala de Lake Louise 2018 (ELL).
Hacemos el diagnóstico cuando tenemos cefalea y por lo menos 2 de los siguientes síntomas:
- Síntomas gastrointestinales,
- Fatiga o debilidad,
- Mareos o aturdimiento,
- Score funcional, conducta tomada a causa de dichos síntomas.
Diagnósticos diferenciales
Entre ellos, distinguir de la migraña, intoxicación por monóxido de carbono, deshidratación, síndrome gripal, intoxicación alcohólica, agotamiento físico, golpe de calor.
- PREVENCIÓN DE MAM Y EACA
Se distinguen la prevención no farmacológica y farmacológica.
No Farmacológica
Realizar poca actividad física durante los dos o tres primeros días de arribo a la altura.
Tener una dieta rica en hidratos de carbono, en pequeñas y múltiples raciones, evitando las comidas abundantes.
No consumir alcohol, sedantes o drogas que provoquen sueño.
El consumo de té o café no debe ser limitado ya que su efecto estimulante sobre el centro respiratorio puede ser beneficioso. Pero tener en cuenta que el café puede aumentar la presión arterial.
Realizar los días de reposo actividad física mediana. Evitar dormir o dormitar durante el día, ya que esto puede reducir los niveles de oxígeno en sangre.
Pasar al menos dos noches entre los 2.500 y los 3.000 msnm.
Por encima de 2.500 msnm no sobrepasar 600 m de desnivel diarios a la hora de acostarse, aunque durante el día se haya alcanzado altitudes superiores.
Cada 1000 metros de desnivel se debería pasar una segunda noche a la misma altitud que la noche anterior.
El ascenso debe ser gradual. Por encima de los 3500 msnm se debe subir paulatinamente. El estilo clásico «dientes de sierra», se caracteriza por una ganancia de altura entre 300 a 500 m por día, de una noche a la otra. No obstante, la cota alcanzada durante el día puede ser mayor. Además propone un día de descanso por cada 3 a 4 de caminata o 1000 mts de declive.
Por encima de 5000 msnm no hay garantía de que una adecuada aclimatación impida la aparición del MAM y otras patologías.
Para ascensiones a gran altitud la aclimatación debe ser prácticamente «personalizada» y depende en gran medida de la predisposición del sujeto al MAM.
Es muy importante tener en cuenta que, a pesar de seguir plan de aclimatación, el MAM puede presentarse en cualquier momento. Ante cualquiera de sus síntomas es necesario dejar de ascender inmediatamente y, si los síntomas no mejoran, perder altitud lo antes posible, al menos hasta la cota donde no se presentaban síntomas.
Ascenso escalonado y preaclimatación
Son los métodos ideales para profilaxis de MAM y HACE. El ascenso escalonado se refiere a pasar 6 o 7 noches a alturas entre 2000 y 3000 msnm previo a ascensos superiores a 4000 msnm.
Hay muchas formas de realizar preaclimatación, se ha demostrado que la más efectiva es pasar más de 8 horas por día en cámaras hipobáricas por muchas semanas previas al ascenso a grandes alturas. Los métodos de preaclimatación con mezcla gaseosa a presión normal no han demostrado hasta el momento ser efectivos, falta evidencia, pero en mi experiencia he visto que los que intentan subir Aconcagua aclimatan más rápido.
Nota: hasta el momento no hay trabajos realizados con casos y controles que comparen grupos que entrenan previamente con ascensos graduales a diferentes montañas a cotas cada vez mayores vs individuos que no entrenan en la altura, ningún comité de ética aprobaría un trabajo así. Ya que es muy claro que el grupo de entrenamiento previo obtendrá mejores resultados y el grupo que no hace entrenamiento previo pondría en riesgo su vida. Por ello, mejor que cualquier profilaxis lo mejor es el entrenamiento previo en altura.
Farmacológica (Profilaxis)
Acetazolamida
Es un inhibidor enzimático de la anhidrasa carbónica, que es la enzima que cataliza la reacción reversible de hidratación en ácido carbónico. Esta acción se produce en glóbulos rojos, túbulo renal, quimiorreceptores, vasos cerebrales, pulmonares y sistémicos.
Bloquea la formación de CO2 y agua del hidrógeno y HCO3-. El resultado final es que el bicarbonato se excreta en la orina. De modo que se produce una alcalinización de la orina, y un aumento de la diuresis (mucho cuidado que es un diurético y en expediciones de muchos días, con poco acceso a agua y clima seco como Aconcagua puede ser más perjudicial que beneficioso su efecto).
Como resultado de esta alcalinización de la orina, se produce un incremento de la reabsorción del ión amonio NH4+, en los túbulos renales. Se produce una acidosis metabólica. Por tanto, tiene acciones natriuréticas y diuréticas, además de la buscada eliminación bicarbonato en la orina que lleva a una acidosis metabólica, que compensa la alcalosis respiratoria propia de la hiperventilación a grandes alturas.
Algunos efectos adversos son:
- Sensación de sabor metálico
- Aumento de diuresis
- Temblor y sensación de hormigueo periférico y perioral
Para la profilaxis del mal agudo de montaña se sugiere 125 mg cada 12 hs, vía oral. Desde 1 a 3 días previos al ascenso y hasta 2 a 3 días posteriores a la máxima altura alcanzada. La suspensión debe ser paulatina. Dosis superiores a las indicadas, provocan aumento de los efectos colaterales sin mayores beneficios en la aclimatación.
Dexametasona
Glucocorticoide sintético utilizado como antiinflamatorio e inmunosupresor. Los glucocorticoides son hormonas naturales que previenen o suprimen las respuestas inmunes e inflamatorias cuando se administran en dosis farmacológicas.
Estas respuestas son la inhibición de la infiltración leucocitaria en el lugar de la inflamación, la interferencia con los mediadores de la inflamación y la supresión de las respuestas inmunológicas. La acción antiinflamatoria de los glucocorticoides implica proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2, las llamadas glipocortinas. Algunas de las respuestas de los glucocorticoides son la reducción del edema y una supresión general de la respuesta inmunológica.
La dexametasona se absorbe rápidamente después de una dosis oral. Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen al cabo de 1-2 horas. La duración de la acción de la dexametasona inyectada depende del modo de la inyección (intravenosa, intramuscular o intraarticular) y de la irrigación del sitio inyectado.
Es el corticoide que mejor atraviesa la barrera hemato encefálica.
Como profilaxis, se utiliza una dosis de 2 mg cada 6 h o 4 mg cada 12 h, vía oral. Desde día de ascenso hasta 2 a 3 días posteriores a la máxima altura alcanzada.
- TRATAMIENTO DE MAM Y EACA
La secuencia prioritaria de las medidas urgentes a tomar en los casos de MAM /EAPA / EACA debería ser siempre:
- Descenso / evacuación
- Oxígeno / medicación
- Cámara hiperbárica
Descenso: entre 300 – 1000 metros por lo menos.
Oxígeno: para llevar una SaO2 (saturación de oxígeno) por lo menos de 80%. Lo usamos en casos severos, cuando el descenso no es factible o se demora.
Acetazolamida: 250 mg cada 12 h (dosis de tratamiento si se dispone de un adecuado suministro de agua, caso contrario vamos a deshidratar al paciente)
Dexametasona: dosis de carga: 8 mg. Y mantenimiento: 4 mg cada 6 h
Paracetamol e Ibuprofeno: efectivos para la cefalea pero no son útiles para el resto de los síntomas de MAM.
Cámara hiperbárica: cuando el descenso no es posible ni tampoco hay oxígeno suficiente para administrar al paciente. Por lo tanto es la tercer opción terapéutica en casos severos de MAM o HACE. En la práctica las hemos dejado de usar en Aconcagua dado que contamos con un adecuado suministro de oxígeno y sobre todo un experimentado piloto de rescate que logra evacuar a nuestros pacientes aun en condiciones de tiempo adverso.
Las cámaras hiperbáricas portátiles se desarrollaron para el tratamiento urgente del MAM severo, el Edema de Pulmón de gran altitud y el Edema Cerebral de gran altitud.
Están fabricadas con materiales ligeros y se inflan usando una bomba de mano, de forma que proporciona una rápida presurización del paciente simulando un descenso a altitudes de entre 1500 y 2500 metros.
Contraindicaciones para ascenso a altas cotas
- Epilepsia
- Antecedentes de isquemia cerebral
- Antecedentes psiquiátricos
- Insuficiencia respiratoria crónica
- Enfermedad coronaria inestable
- Hipertensión arterial sistémica mal controlada
- Hipertensión arterial pulmonar de cualquier etiología
- Insuficiencia renal
- Hemoglobinopatías y anemias importantes
- Tromboembolias y coagulopatía
- CONCLUSIÓN
El MAM es una gran herramienta que tenemos los que practicamos el montañismo para autoevaluarnos, este auto chequeo de nuestra aclimatación nos permite tomar conductas responsables:
MAM leve: analgésico y seguimos subiendo con precaución.
MAM moderado: detenemos el ascenso hasta lograr una mejor aclimatación o volvemos al campamento anterior.
MAM severo: descenso urgente.
Al poder chequear nuestra aclimatación nos vamos volviendo cada vez más autosuficientes en la montaña y empezamos a gestionar nuestros propios riesgos y de los compañeros. El Score de Lake Louise es cuasi matemático, lo debemos tener siempre presente.
Es por ello que siempre digo que detrás de cada muerto en la montaña siempre hay un responsable, y es casi siempre el propio fallecido, (hay imponderables por supuesto) el cuerpo avisa, nos pide bajar cuando no estamos bien aclimatados, no podemos tapar estas advertencias con medicación en exceso.
Cuantos de nosotros hemos estado por encima de los 6.000 msnm con dolor de cabeza, algún vómito y aún así seguimos disfrutando la montaña tomando los recaudos necesarios. El MAM viene con la altura, es inevitable. Debemos aprender a conocer nuestro cuerpo y su respuesta a la altura. Esto es básico, luego iremos aprendiendo a leer escenarios, a navegar, a leer las nubes, el viento, los movimientos de presión atmosférica, etc. y de a poco vamos gestionando el riesgo. Es por ello que el montañismo es peligroso para los irresponsables, mientras más aprendamos mejor nos vamos a mover en la montaña, caso contrario mejor dejamos nuestra seguridad en manos de un guía de montaña.
- BIBLIOGRAFÍA
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